ここ数日、首都圏の病院調査に出ていた。その際、ある急性期病院の熱意ある医療ソーシャルワーカーの方から、「このあたりでも療養病床は足りていないが、しかも医療療養病床の入院費用が高いので、経済的な理由で転院できない患者も多い。個人的なつてで、わざわざ、東北地方の病院を紹介したこともあった」という話を聞いた。
医療療養病床とは、主として慢性疾患の中長期的な治療が必要な高齢患者が入院する病床だ。山形県では、この療養病床が極端に少なく、各病院の退院調整部門と患者・家族が困っているのだが、費用面での問題を聞く機会はそれほど多くない。多くても1か月平均12万円以内に収まる病院がほとんどだからだ。
ところが、上記の医療ソーシャルワーカーの方が勤める首都圏の病院の主要転院先は、月16～18万円が平均で、20万円を超えてしまう病院もあるという（差額ベッド代は除く）。どうして、全国一律の診療報酬でありながら、これほどの差が生じているのか？
何にいくらかかっているのか？
まず、入院医療費そのものが平均で1か月50万円以上かかる。ただし、これは保険適用（1割負担）であり、高額療養費制度も利用できるため、自己負担額の上限は一般に1か月44,400円である。
また、65歳以上の高齢者が医療療養病床に入院した場合は、食費と居住費の一部を自己負担することになっている。その額は1日につき1,700円（食費1食460円、居住費1日320円）で、1か月約52,000円の負担となる（ただし、低所得者には所得の状況に応じて負担軽減措置があり、難病、脊髄損傷等の患者で医療依存度の高い患者は23,400円になる）。
以上の二つを合計すると、1か月あたりの保険内自己負担額は約96,400円（難病等患者の場合は、67,800円）となる。ここまでは全国一律である。さらに、重度心身障害者医療費助成制度の対象者や所得水準の低い患者の場合、負担額はさらに減額される。
ただし、この他に、病院によって、「おむつ代」や「病衣代」など、日常生活のサービスにかかる費用負担が保険外で発生する（つまり、全額自費負担）。この保険外負担の徴収（内容と金額）は、各病院が独自の裁量で決めることができる。
とはいえ、少なくとも山形県内では、保険外負担は多くない。（安価な市販の）おむつの持ち込みも認められているため、ほとんどの病院の平均的な患者は、毎月の自己負担額が12万円以内に収まっている。
例外的におむつの持ち込みが認められておらず、おむつ代が発生する病院でも、毎月の自己負担額は12～13万円程度（保険外費用は3万円程度）である（難病等の患者であれば10万円を切る）。この病院を例に、自己負担費用を一覧にして示す。
このように、山形県内の医療療養病床の保険外費用は高くても平均3万円程度だ。これに対して、以下にみるように冒頭の首都圏の病院の保険外費用は安くても6万円以上かかる（このデータは、転院時の説明の際に用いられる標準的な費用であり、これ以上の額がかかる場合もあれば、これ以下で済む場合もある。「その他」は、使い捨て手袋代やエプロン代など）。
他の急性期病院からは詳細なデータを得ていないが、筆者の調査の限りでは、首都圏内で大きな地域差はないようである。二木立が1992年に行った老人病院等に対する保険外負担実態調査の首都圏平均値は9万4,593円であり（1991年度の厚生省調査「老人病院保険外負担調査」では4万4,600円！）、当時と実態は大きく変わっていない。ちなみに二木の調査では、首都圏が最も高く、以下、近畿（7万127円）、東海（7万181円）と続き、逆に東北は2万9,778円であった（『90年代の医療と診療報酬』）。
なぜ保険外自費負担の差が生まれるのか？
ただし、金額が高いことだけをみて、その病院が「金儲けをしている」などと論難するのは適切な態度ではない。まず、療養環境、衛生環境の質を考えた場合、ある程度の費用がかかるのも当然のことである。たとえば、慢性期医療の質の向上を進めている日本慢性期医療協会（日慢協）の武久洋三先生の掲げる「よい慢性期病院50ヶ条」のなかには、次のような項目がある。
- 良質なおむつを使用し夜間交換を減らして患者さんの負担を少なくしていること
- 病衣と日常着、リハビリ着など適切に更衣がなされていること
- お世話料などの余分な保険外負担金を請求しないこと
ちなみに、かつて、こうした保険外自己負担は、「お世話料」「施設管理料」「雑費」など、患者・家族からみれば不透明なかたちで料金が徴収されることもあった。そこで、厚生労働省は2005年の通知「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」（初出は1987年通知「保険（医療）給付と重複する保険外負担の是正について」）で、「お世話料」などのあいまいな名目は認めず、「徴収できる費用は実費で、社会的にみて妥当適切なものとし、患者や家族に対し、明確かつ懇切に説明し、同意を確認のうえ徴収すること」とした。そして、徴収する場合は、受付窓口や待合室などの見やすい場所に、内容と料金を掲示するよう義務づけている。
とはいえ、地域間、病院間でこれだけの格差があるとなると、保険外の自費負担は本当に「実費」なのか、妥当なものなのか疑わしくみえてしまう。そもそも、上記通知で、清拭用タオル代、おむつの処理費用、おむつ交換や吸引などの処置時に使用する手袋代は、診療報酬で評価済みのため、実費請求は認められていない（二重取りになってしまう）。
そして、ある病院事務長は新聞取材の中で「価格設定は各病院の自由裁量。病院経営に必要な額から逆算して費用を算出している」、「談合ではないが、金額を含め、周りの状況を見て判断している」などと、実費以上のコストが含まれていることを暗に認めている。さらに、こうしたサービスを提供する病院寝具などを扱う業者の幹部は、「病院側が受けとる管理手数料は料金の20％」と明かし、病院間での費用差については、「同じサービスで料金が異なるのは、会社の信用上も好ましくないが、料金設定は病院裁量の部分もあるので」としている（『産経新聞』2008年8月18日、19日より）。
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診療報酬は、医療にかかる各種コストを正確に反映していない全国一律の設定であり、しかも、療養病床関連の診療報酬はマイナス改定がなされてきた（たとえば「医療依存度が相対的に高くない」とされる医療区分1の患者はどうやっても赤字になるように点数設定されている）。その結果、土地代や人件費が高く経営が一段と厳しい首都圏の療養型病院は、患者から集める保険外負担で病院経営の帳尻を合わせるほかないことになる――しかし、そうであれば、「療養の給付と直接関係ない」はずの保険外費用のせいで、必要な療養が受けられない事態が発生していることになる。
ただし、診療報酬改定の基本資料である「医療経済実態調査」の結果をみると、療養型病院の経営状況は他の病院種別よりも良く、厚生労働省は報酬引き上げの必要性を認めていない。以上の結果は、あくまで全国平均値に過ぎない。大都市部と非大都市部とで損益率の差が見られなかったとすれば、大都市部の療養型病院が、やむをえず高額の保険外自費負担を徴収することで、診療報酬による評価が不十分な病院経営を成り立たせていることが明らかになるであろう。
しかし、そうしたデータが無い以上、これ以上のことは言えない。患者・家族にいくばくかの不満と釈然としない思いがあることだけは確かだ。
そこで、医療者と患者・家族のさらなる信頼関係の醸成のためにも、保険外費用と病院経営に焦点を当てた大規模調査を行い（かつての老人病院保険外負担調査のように実態から外れたデータが出ないよう、急性期病院の退院調整部門を対象にしてはどうだろうか）、以上の実態を明らかにし、患者が納得できる明確な基準を自主的に設定するとともに、コストに基づく診療報酬の設定を訴えるべきだ。
今回の書籍
勁草書房
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医療に興味がある山形市の主婦です。私も母が入院した時におむつ代などの負担に苦しみました。でも山形でももっととられましたよ。ここに書いてる東京ほどではないですけど。実際はもっとひどいと思います。入院してみないとわからないということですかね。それでも母は「昔よりましになった」と言ってましたが、そうなんでしょうか。東京に住んでるいとこに話したら、おばのおむつ代やその他の代金は母よりも低かったです。なので、どこというよりも、ケースバイケースなのでしょうね。療養型に変わる前にもともと手術を受けた大病院でも、同じように保険の使えない料金をとられました。そこでは入院していた日が短いので、あまり多額にならなかったので、その時は病院ってそんなもんなんだと思って気にしなかったですけど。長くいると療養型ぐらいになるから、やっぱり大病院も同じだと思います。病院はどこでもお金集めに大変ってことでしょうか。手術した病院で療養型に行くと費用はいくらだという説明を受けたのですが、それも実際と違いました。どちらがうそを言っていたのかわかりませんけど、早く追い出したかったのか、だまして儲けたかったのか、わかりません。山形では救急車もきてくれないとか、医療がひどい状態で大変なので、市民のために病院のひどいところをあきらかにして下さい。よろしくお願いします！
平均的な費用を一般化して書いてしまっていたことに気づかされました。実際には、山形でも首都圏でも、それぞれの平均値よりももっと負担のかかるケースもあるわけですよね。そこで、ご指摘の通り、ケースバイケースであることを明記しました。そして、経営改善等により、昔よりも代金は下がってきている病院もあります。ありがとうございます。
また、医療保険適用の病床であれば、療養型に限らず、大病院でも保険外費用が発生します。ただ、在院日数の長期化する療養型病床ではそれだけ負担が重くなり、切実な問題となると考え、今回の記事では療養型を取り上げました（ちなみに、老健や特養などの介護保険施設やショートステイの場合、おむつ代は保険給付の対象とされており、費用徴収はできません）。
「早く追い出したかったのか」については、早期退院の背景として、医療資源が限られているなか、医療資源を有効に活用するため、急性期病院は、待機患者の治療のために在院日数を短くしなければならないという事情があります（また入院期間が長くなればそれだけ身体機能は低下してしまいます）。もちろん、だからといって、患者・家族の方に「追い出された」という印象を抱かせてはならないと考えます。
そこで重要になるのが、早期からの退院調整・退院支援機能の充実です。実際のところ、急性期病院で退院可能とされてから、非常に短い期間で退院先を探したり、自宅に帰らなければならないというケースがあります。そこで、病院という非日常の世界で「受け身」で医療を受けてきた患者・家族が困惑してしまうのは当然です。したがって、患者・家族の方が「主体的に」退院後の生活を設計できるよう、最終的に退院した後の生活が想像できるような治療計画を立て、（計画入院であれば入院前から）患者・家族に寄り添った退院支援を進めていくことが求められているのです。
山形では、先日、県医師会と大学で進めている「退院支援部署応援プロジェクト」の一環として、「病院・地域の連携促進研修会」が開かれ、300名もの現場の医療・介護従事者が自主的に集まりました。このように、限られた人的資源のなか、各人が患者／家族に寄り添った退院支援機能の充実に向けて意欲的な取り組みを進めています。
問題点も多々あると思います。正確な情報公開を行い、正すべきは正すことで、医療者と患者・家族の相互理解が進み、皆がより良い医療を目指して頑張っていくことができればよいと思います（私もそのなかで果たすことのできる役割があると考えています）！
ちなみに、本学附属病院では、
・病衣：70円／日
・おむつ代：原則、持ち込み
（持ち込みできない場合は、病棟で貸与し、「現物」で返還）
です。
東京在住の者ですが、関東信越厚生局の審査課に相談しましています。
病院との関係もあるので慎重に進めていますが、厚生局は当然ながら「おむつ廃棄処理費」等の患者への保険外請求に関しては「不正請求なので支払う必要は無いです」との事です。
病院の事情を考えれば等の考えも有ると思いますが、その付けを被保険者が無秩序に負担する事は論外です。
制度の健全化の為にも疑問や問題が有れば厚生局にどんどん問い合わせましょう。
2年ほど前にうちの母が入院した先の病院で気になった事。(中部のある病院)
＊汚物を入れる為のビニール袋の束が半分以上残ってたのに退院前日に新品に交換されて請求されました。オムツも前々日に見たときは2～3枚しか使って無かったのに新品に交換され請求。 入院したときは使いかけの束だったので次の入院患者さんに使いかけのを掴ませ新品の値段で請求していると思われる。
当時あるニュース番組で「訴えて閉院に追い込むとこれから来る他の患者が困る」うんぬんを見たので見てみぬフリをしましたがね。。。。 なんかうんざりしました。
さまざまな方に聞いて回ったところ、法外なオムツ代のみならず、入院時のオムツ処理代や清拭用タオル代までもが（実質的に）患者に請求されるケースがままあることがわかりました（山形の病院でそういう話を聞くことはありません）。
病院が請求することが違法であることは本記事や関東在住の方のコメントの通りですが、しかし、業者が入っている場合、「業者と患者の契約だから良い（病院は業者と契約することを強制していない）」とする見解があります。
そこで、この件について、大本である厚労省保険局医療課と医政局指導課に問い合わせたところ、「よほどの事情がある患者が特別に業者と契約している場合を除き、業者と患者の直接契約でも違法。キックバックは論外。何も知らない患者を騙していると言える」とのことです。
もちろん、おむつ代自体やバスタオルを「実費」徴収することは問題ありません。しかし、たとえば、患者には「オムツ代」と請求して、実際には処理費用も含まれている場合、それを証明するのは困難かもしれません（東北厚生局では「病院と業者の契約書にそうした内容が明記されていなければ……」とのお話）。
ごく一部の医療機関の不心得によって、健全な医療機関や現場の医療従者の方々に対する信頼までもが揺らぐことがあってはなりません。であるからこそ、個人的には、記事本文のように医療界が自浄作用を発揮すべきであると考えます。
繰り返しになりますが「オムツの処理費用」は患者に請求してはならない費用であり請求した場合は「不正請求」となり監査が入れば支払った費用は返金するように指導されます。
告発する機関は地域を管轄する厚生局の審査課か指導課です。
※以下のＨＰより管轄局を探して下さい。
http://www.mhlw.go.jp/kouseiroudoushou/shozaiannai/chihoukouseikyoku.html
※根拠となる通告書は以下からダウンロード出来ます。
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/171017-a.pdf
病院に問いただすと「使用済みオムツは医療廃棄物なので多額な費用がかかるのでしかたなく承諾をして頂き患者に負担をお願いしている」と言い訳をするのでしょうが、当該費用は病院が受け取る診療報酬に含まれる費用であり、もし病院の経営上不都合が生じるとするならば厚生労働省に進言するべきであり、間違っても患者から「騙し取る」様な事はしてはならない。
因みに私は「オムツ廃棄処理費用」を１日２,１００円も取っている病院を「関東信越厚生局」に告発をして監査指導を待っているところです。