私の専門領域は、地域社会学→医療社会学→科学社会学（アクターネットワーク理論）と変遷し、現在は地域社会学に戻ってきています。とくに医療社会学への転向は就職先のポストに影響を受けた結果であり、それまでの研究とはまったく無縁の研究を行ってきました。しかし、自分のなかで内的必然性を組み立てる余地がなかったわけではありません。ようやく好きに研究できる時間を得たことで、地域×医療×科学という3つの社会学を結びつける論文が書けるようになりました。
本稿は科学社会学会の機関誌である『年報 科学・技術・社会』に掲載されました。今思い返せば、投稿時点の原稿ではとても科学社会学会誌の掲載の水準には達していませんでしたが、査読者の先生方に引き上げていただきました。また、定松淳さん（東京大学）には、本稿の核心をなす箇所についてアドバイスを頂き、査読者からの指摘に対して適切な対応を行うことができました。深く御礼申し上げます。
本稿の元となった調査は、医療経済研究機構の研究助成を受け、山形大学の在職中に行ったものです。当時の所属講座の村上正泰教授、医学部長であった嘉山孝正教授のご指導に感謝申し上げます。そして、誰よりも青森県ならびに西北五地域で私を受け入れて頂いた皆様に深謝いたします。
文献情報
- 伊藤嘉高, 2023,「自治体病院再編をめぐる「批判」とコスモポリティクス：青森県西北五地域を対象として 」『年報 科学・技術・社会』32: 3-30.
冒頭抜粋
人口減少と少子高齢化が進むなか、財政力の無い地方を中心として、病院再編による医療機能の分化・集約化の必要性が取りざたされている。なかでも再編の議論を加速させる動因となったのが、都道府県による地域医療構想の策定である。地域医療構想の策定は2014年度から制度化され、これにより、二次医療圏（救急医療を含む一般的な入院医療を完結させるべきエリア）ごとの将来医療需要の動向（多くの地方においては急性期の医療需要の減少と回復期・慢性期の医療需要の増加）が可視化され、需要の変化を見据えた医療提供体制の再編に向けた議論が求められることになったのである。
しかし、再編に向けた具体的な議論となると、地域（自治体）間の利害対立が前景化することもあり想定通りには進んでおらず1）、2019年9月には、厚生労働省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」が、再編統合（病床機能の変更や病床削減も含む）の再検証の要請対象となる全国の公立・公的病院の名称を公表するに至った。しかし、この公表の根拠となった診療実績のデータ分析が画一的で地域の実情を踏まえないものであったために、逆に各地の自治体・病院関係者からは大きな反発を招いた。そして、コロナ禍のなかで、病院再編に向けた議論は中断しているのが現状である。
病院再編の基本理念は、急性期機能を担う医療機関を集約しアクセスを許容範囲内で犠牲にすることで、限られた医療資源の集約化により医療の質を担保しつつ、病院経営のコストの削減を図ることにある。医療経営学では、医療の三要素をなす質、コスト、アクセスはトリレンマの関係にあるとされ、同時にすべての要素を高水準で満たすことは不可能であるために、やむを得ずアクセスが犠牲にされることになる（伊藤ほか 2012）。ただし、ここでいうアクセスの犠牲とは、必要な医療が受けられなくなることを指すものではない。あくまで、急性期の機能が集約化されることで受診の「利便性」が低下することを指す。
再編により小規模自治体病院の急性期医療が取りやめになれば自治体財政の負担が軽減される。逆に、集約化された医療機関では人的・物的医療資源が充実し、それまで提供できなかった高度な医療も提供できるようになる。加えて、集約化された医療機関は、医療従事者、とくに医師にとって、当直回数、指導医の存在、経験できる症例数などの点で魅力的な勤務場所になる。とりわけ医師不足が深刻な地方においては、集約化によって必要な人員が確保でき、質の高い医療が安定的に提供できるようにもなる。以上が将来を見据えた病院再編の理路であり、この理路を本稿では「医療システム合理性」と呼びたい2）。
この医療経営学的な合理性の推進には、さらに二つの専門知が主に関わっている。一方は、財政難による自治体病院の維持不可能性を主張する行財政学であり、他方は、再編後も必要な医療が受けられることを保証する臨床医学の専門知である。後者は、小規模病院の限られた急性期医療を取りやめても患者の予後に影響はないことを保証している。
他方で、以上のような病院再編の動きに対して地域住民が否定的な反応を示すことも珍しくなく、反対運動に至るケースもある。とりわけ再編により医療機能が縮小する、ないし廃止されるとされた病院が立地する自治体の反対派住民にとっては、医療システム合理性を支える行財政学や臨床医学の専門知の妥当性が判断できず、信頼できないために、必要な医療が受けられなくなるリスクをはらんだものに映っているのだろうか。逆に、そうした住民の意見は、専門知から見れば「無知」に基づく「非合理」なものなのだろうか。
こうした専門知と公衆知の対立について、社会学の議論に目を向けてみよう。最も人口に膾炙しているであろうA・ギデンズの再帰的近代化論（Giddens 1990=1993）は、初期近代における専門知の自動的信頼から後期近代における再帰的信頼への変化を描き、再帰的信頼は、複数の専門知の競合に曝された一般市民による積極的な選択の結果として生まれるものであるとした。また、U・ベックのリスク社会論の図式では、「専門家に裏切られた」ためにそれまでの道具的な信頼が失われたとされる（Beck, Giddens and Lash 1994=1997）。
これに対して、科学社会学は「専門知に対する信頼」そのものの内実を問題にしてきた。たとえば、初期近代における専門知に対する自動的信頼というギデンズの図式は、専門知の非競合的状態を公衆の信頼と同一視したものにすぎず（Wynne 1992）、公衆の不信は、ギデンズの指摘に反して、専門家の議論の後に続いて生まれるのではなく、逆に専門家の再帰性（反省性）が公衆の懐疑に促され成立することが明らかにされてきた（たとえば、Welsh 1993, 1995）。専門知と公衆知は双方向的に捉え返される必要がある（藤垣 2003）。
同様の点は、アクターネットワーク理論も追究してきた。つまり、専門知が「厳然たる事実」（matter of fact）とされるのは、限られた事物の連関による「構築」の暫定的な結果・効果にすぎず、想定外の連関によって対象の性質は常に変化しうることから、実際には「議論を呼ぶ事実」（matter of concern）が本態であるとした。そして、「厳然たる事実」として強権的に振る舞う専門知を「議論を呼ぶ事実」に転換させるものとして公衆の懐疑を擁護し、後者を介した利害等の翻訳により公共性が生まれるとした（Latour 2005=2019: 163-228）。
しかし、地球温暖化懐疑論やポスト・トゥルースが広まり、公衆の懐疑をやみくもに正当化することの危うさが認識されるようになるなかで、上記の先行研究をめぐるさまざまな議論はいくらかの修正が迫られることになった。たとえばB・ラトゥールは、自身の議論を「引き算の批判」（科学の客観性自体を否定する批判）と対置される「批判的に近づく」「足し算の批判」（科学の客観性を構築する事物をさらに連関させることで、「議論を呼ぶ事実」に対する科学の客観性をさらに高めようとする批判3））として定位することで、科学「批判」の新たな道を切り開いた（Latour 2004b=2020）。本稿でもこのような視点から、「厳然たる事実」を前提として進められた病院再編に対する諸アクターの批判を捉え返す。
また、ベックのリスク社会論の図式とも異なり、科学社会学では、「専門家に裏切られた」からそれまでの道具的な信頼が失われたのではなく、専門知に対する信頼には、常に再帰的な依存と私的アンビバレンスが横たわっていると論じられてきた（Wynne 1987, 1990, 1994）。つまり、リスクを科学的に縮減する専門知に依存することには、常に他の生活知（ラトゥール流に言えば「存在様態」）が排除されるリスクがつきまとっているのである（Wynne 2005; Latour 2005=2019）。科学的な専門知は常に不確実性をはらんでおり、日常生活は科学的な専門知に回収されないさまざまな存在様態（政治、法、道徳など）によって織りなされ、さまざまな社会的関係が形成され維持されている。それにもかかわらず、制度化された科学に依存することは、そうした社会的関係が、無知、非合理性に基づくものとみなされ、排除されたり科学にコントロールされたりするリスクに身をさらすことを意味する。再びラトゥール流の言を借りれば、科学の存在様態がすべてを支配することはなく、さまざまな適切性条件（諸存在の連関の仕方の適切さを判断する条件）によって結びつくさまざまな存在様態間の交渉がなされなければならない（Latour 2012）4）。これは、普遍性・単一性を前提とするコスモポリタニズムの対極をなすものであり、さまざまな存在様態間の交渉と並立による共通世界の構築こそを政治と見なすコスモポリティクスの要諦をなすものである（Stengers 1997; Latour 2005=2019: 結章; 伊藤 2023）。
医療機関の再編から視野を広げて都市計画自体に目を向ければ、専門知に基づく合理的な都市計画に対して、それが新自由主義的であり一面的であるとの批判が起こっている。実際に都市再開発は人びとの生活を分断させるジェントリフィケーションなどの問題を生みだしており、多様な公衆知を有する住民の参加が求められるようになっている。しかし、実際の住民参加は道具的なレベルにとどまっているとの指摘も根強い（D’Avella 2016）。他方で、専門的な議論への住民参加を当然視、絶対視することも問題をはらんでいる5）。医療機関の再編に対しては、どのような「批判的」参加が成り立ちうるのだろうか。
そこで本稿では、……